Formularz zgłoszeniowy

Informacje ogólne o kandydacie na uczestnika projektu
Nazwisko: Imię/Imiona:
Data Urodzenia: PESEL:
Miejsce urodzenia: Płeć: Mężczyzna
Kobieta
Tel. kontaktowy1: Adres e-mail:
Miejsce Zamieszkania2
Miejscowość: Ulica:
Numer domu: Numer lokalu:
Województwo Powiat:
Kod pocztowy: Gmina:
Kraj:
Obszar według
stopnia urbanizacji
(DEGURBA)3
tereny słabo zaludnione (wiejskie) tj. pozostałe gminy województwa Lubelskiego niżej niewymienione;

tereny pośrednie (miasta, przedmieścia) tj. gmina Międzyrzec Podlaski, Terespol, Radzyń Podlaski, Włodawa, Biała Podlaska, Biłgoraj, Hrubieszów, Krasnystaw, Tomaszów Lubelski, Szczebrzeszyn, Lubartów, Konopnica, Łęczna, Świdnik, Janów Lubelski, Kraśnik, Łuków, Puławy i Dęblin;

tereny gęsto zaludnione (miasta, centra miejskie, obszary miejskie) tj. miasto Chełm, Zamość, Lublin.
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania)
Wykształcenie Brak (brak formalnego wykształcenia) ISCED 0

Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 1

Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 2

Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) ISCED 3

Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 4

Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich itp.) ISCED 5-8
Zawód
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu
Oświadczenie dotyczące spełniania kryteriów kwalifikacyjnych
(proszę składać podpis jedynie w przypadku spełnienie danego kryterium kwalifikacyjnego)
Jestem osobą zamieszkującą w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na terenie województwa lubelskiego. Tak

Nie
Jestem osobą zamieszkującą w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na terenie jednej z poniższych gmin:
• powiat Chełm (wszystkie gminy)
• powiat Lublin (miasto)
• powiat Zamość (wszystkie gminy)
• powiat kraśnicki - Kraśnik (gmina miejska)
• powiat lubartowski - Lubartów (gmina miejska)
• powiat lubelski (Bełżyce (miasto w gminie miejsko-wiejskiej), Jabłonna (gmina wiejska), Jastków (gmina wiejska), Niedrzwica Duża (gmina wiejska))
• powiat łęczyński - Łęczna (miasto w gminie miejsko-wiejskiej)
• powiat puławski - Puławy (gmina wiejska)
• powiat rycki - Ryki (miasto w gminie miejsko-wiejskiej)
• Ryki (obszar wiejski w gminie miejsko-wiejskiej)
• powiat świdnicki - Świdnik (gmina miejska)
• powiat włodawski - Włodawa (gmina miejska)
Tak

Nie
Jestem osobą bezrobotną4 (tj. osobą pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą pracy):
zarejestrowaną w ewidencji urzędu pracy jako bezrobotna (y) dla której ustalono III profil pomocy5. (Należy dostarczyć zaświadczenie z urzędu pracy)

lub

niezarejestrowaną (y) w ewidencji urzędu pracy jak bezrobotna.
Tak

Nie
Jestem osobą długotrwale bezrobotną6
- osoby poniżej 25 roku życia - osoby bezrobotne przez okres ponad 6 miesięcy
- osoby powyżej 25 roku życia (25+) - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy
Tak

Nie
Jestem osobą bierną zawodowo7

Osoby bierne zawodowo należy interpretować zgodnie z definicją wskaźnika liczba osób biernych zawodowo objętych wsparciem w programie, tj. bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo; osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo).
Tak

Nie
Jestem osobą z niepełnosprawnościami8
(Należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności)
Tak

Nie
Jestem osobą zagrożoną ubóstwem bądź wykluczeniem społecznym Tak

Nie
Jestem osobą korzystającą z pomocy społecznej. Przedkładam zaświadczenie/oświadczenie. Tak

Nie
Jestem osobą korzystającą z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa. Tak

Nie
Jestem członkiem rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością. Jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością. Tak

Nie
Proszę określić bariery wynikające z niepełnosprawności, a związane z udziałem w Projekcie:
Proszę określić specjalne wymagania wynikające z niepełnosprawności, a związane z udziałem w Projekcie:
Informacje Dodatkowe
Jestem migrantem, lub osobą obcego pochodzenia, lub przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej.9 Tak

Nie

Odmawiam podania informacji
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań.10 Tak

Nie

Odmawiam podania informacji
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej).11 Tak

Nie

Odmawiam podania informacji
Wybór Szkoleń Zawodowych
(Należy wybrać jedno szkolenie zawodowe)
Opiekunka osób starszych i osób z niepełnosprawnością - 120 godzin

Specjalista ds. kadrowo - płacowych - 120 godzin

Specjalista ds. organizacji produkcji - 120 godzin

inne (grupy po maksymalnie 120 godzin) - dopasowane do potrzeb uczestników i lokalnego rynku pracy
Preferowane miejsce szkoleń:
Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie)
Ulotka/Plakat rekrutacyjny
Plakat informacyjny
Internet
Ogłoszenie w gazecie
Znajomi
inne (jakie?)
Oświadczenia
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
- zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Lubelska Giełda Kwalifikacji” oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie,
- zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Lubelska Giełda Kwalifikacji” oraz akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim,
- zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest realizowany w ramach Osi priorytetowej 11 Włączenie społeczne, Działanie 11.1 Aktywne włączenie Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020,
- zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
- zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. przynależności do mniejszości narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, pozostającą w niekorzystnej sytuacji społecznej oraz dotyczących stanu zdrowia,
- zostałem/am poinformowany/a, że złożenie niniejszego Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie,
- zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Fundację Centrum Rozwiązań Biznesowych oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej,
- zostałem/am poinformowany/a o zasadach równości szans oraz przeciwdziałania dyskryminacji,
- zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazywania informacji na temat mojej sytuacji po opuszczeniu programu,
- mam świadomość, że usługi mogą odbywać się w miejscowości innej niż moje miejsca zamieszkania,
- zobowiązuję się do przekazania Fundacji Centrum Rozwiązań Biznesowych informacji o podjęciu zatrudnienia lub założenia własnej działalności gospodarczej oraz dostarczenia Fundacji Centrum Rozwiązań Biznesowych kopii umowy o pracę/zlecenie/dzieło lub zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego zatrudnienie, a w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej: zaświadczenia z gminy/Urzędu Skarbowego/ZUS potwierdzającego prowadzenie działalności za trzy pełne miesiące, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie,
- mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane Fundacji Centrum Rozwiązań Biznesowych – Lider projektu oraz Fundacji Polskiej Akademii Nauk - Partner projektu stają się własnością firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu,
- wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie „Lubelska Giełda Kwalifikacji” oraz zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym i przetwarzanie danych osobowych przez Fundację Centrum Rozwiązań Biznesowych – Lider projektu oraz Fundację Polskiej Akademii Nauk - Partner projektu na potrzeby rekrutacji oraz realizacji projektu „Lubelska Giełda Kwalifikacji” zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r.
- zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich formach wsparcia przewidzianych w projekcie „Lubelska Giełda Kwalifikacji”, a w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Realizatora Projektu.
- zobowiązuję się do informowania Realizatora Projektu o każdorazowej zmianie danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularz zgłoszeniowy projektu
Zapoznałem się z oświadczeniem i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w formularzu w celu rekrutacji do projektu.

 

1 Pole obowiązkowe

2 Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

3 Zgodnie z klasyfikacją DEGURBA jednostki przestrzenne przyporządkowane są do następujących kategorii: słabo zaludnione, pośrednie, gęsto zaludnione. Założenia metodologiczne DEGURBA opierają się na kryterium gęstości zaludnienia i minimalnej liczby ludności. Zaklasyfikowanie terenów jako: obszary słabo zaludnione (wiejskie) – 50 % ludności zamieszkuje obszary wiejskie; pośrednie (miasta, przedmieścia) – poniżej 50% ludności zamieszkuje obszary wiejskie i poniżej 50% ludności obszary o dużej gęstości zaludnienia; tereny gęsto zaludnione (miasta, centra miejskie, obszary miejskie) – przynajmniej 50% ludności zamieszkuje obszary gęsto zaludnione.

4 Osoby bezrobotne to zgodnie z wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata 2014 – 2020 są to osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeśli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi w rozumieniu Wytycznych, o których mowa powyżej.

5 W przypadku osób bezrobotnych zarejestrowanych w urzędzie pracy – wsparcie skierowane będzie do osób bezrobotnych, które należą do III profilu pomocy ( osoba oddalona od rynku pracy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) w rozumieniu art. 33 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

6 Osoba długotrwale bezrobotna to osoba (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy – dot. dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej. W przypadku osób poniżej 25 roku życia okres ten wynosi minimum 6 miesięcy.

7 Zgodnie ze Wspólną Listą Wskaźników Kluczowych 2014-2020 – EFS, stanowiącą Załącznik nr 2 do Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020: osoby bierne zawodowo należy interpretować zgodnie z definicją wskaźnika liczba osób biernych zawodowo objętych wsparciem w programie, tj. bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo; osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Status na rynku pracy jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie.

8 Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.) tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia (należy dołączyć kopię orzeczenia o niepełnosprawności).

9 Cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.

10 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności -specjalistyczne zakwaterowanie wspierane); 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).

11 Wskaźnik dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.

Script logo